Cara membaca Elektrokardiografi (How to read electrocardiography) (EKG) (ECG)

Elektrokardiografi merupakan salah satu bagian pemeriksaan penunjang jantung yang penting. Gambaran atau grafik yang dihasilkannya, yang disebut elektrokardiogram (EKG), akan mencatat aktivitas listrik jantung selama pemeriksaan, sehingga beberapa kelainan jantung seperti aritmia jantung, infark miokardial, kelainan konduksi jantung, penyakit jantung iskemik, dan sebagainya dapat dikenali dari pemeriksaan ini. Selain kelainan jantung, beberapa gangguan non-cardiac juga bisa diketahui dari pemeriksaan, misalnya keadaan hiperkalemia dan hipokalemia.

Berbicara tentang aktivitas listrik jantung, tentu akan erat sekali hubungannnya dengan sistem konduksi jantung, yang diawali dari nodus sinoaurikularis (nodus SA) sebagai pacemaker yang menyebarkan impuls listrik ke sel-sel miokardium di atrium kanan, yang kemudian sampai di nodus atrioventrikularis (nodus AV) diperlambat, diteruskan menuju berkas his, ke cabang kanan dan kiri, ke serabut purkinje, dan akhirnya ke sel-sel miokardium ventrikel. Impuls listrik inilah yang mengawali terjadinya depolarisasi dari sel-sel miokardium bagian jantung yang dirangsang, sehingga sel-sel miokardium tersebut berkontraksi. Kontraksi atrial akan diikuti secara cepat dan terkordinasi oleh kontraksi ventrikel. Elektrokardiogram (EKG) akan mencatat adanya defleksi positif (ke atas) melewati garis isoelektrik saat depolarisasi atau saat vektor listrik menuju elektrode positif; defleksi negatif (ke bawah) melewati garis isoelektrik saat vektor listrik meninggalkan elektrode positif; dan equifasik (isoelektrik) saat vektor listrik menuju elektrode positif dan kemudian meninggalkan elektrode tersebut.

EKG tercatat pada kertas standard EKG dengan kecepatan 25 mm/s dan amplitudo voltage 1 mV tiap 10 mm. Walaupun demikian kita bisa menyesuaikan kecepatan kertas sesuai kebutuhan. Kertas EKG terbagi dalam kotak besar dengan lebar dan tinggi masing-masing 5 mm (5 mm lebar setara dengan 0,2 s dan 5 mm tinggi setara dengan 0,5 mV), dan tiap kotak besar berisi 25 kotak kecil yang berukuran 1 mm² (1 mm lebar setara dengan 0,04 s dan 1 mm tinggi setara dengan 0,1 mV).

Sadapan/ Leads

Terdapat 12 sadapan (lead) standard yang perlu direkam pada EKG, yang digolongkan dalam 3 kelompok besar, yaitu:

1. Sadapan bipolar (bipolar limb leads = sadapan Einthoven)
1. Sadapan I: menunjukkan perbedaan potensial antara lengan kiri dan lengan kanan (lengan kiri positif).
2. Sadapan II: menunjukkan perbedaan potensial antara lengan kanan dan tungkai kiri (tungkai kiri positif)
3. Sadapan III: menunjukkan perbedaan potensial antara tangan kiri dan tungkai kiri (tungkai kiri positif)
2. Sadapan unipolar

1. Sadapan aVR: mempunyai elektrode positif pada lengan kanan, sementara lengan kiri dan tungkai kiri sebagai elektrode indiferen (negatif)
2. Sadapan aVL: mempunyai elektrode positif pada lengan kiri, sementara lengan kanan dan tungkai kiri sebagai elektrode indiferen (negatif)
3. Sadapan aVF: mempunyai elektrode positif pada tungkai kiri, sementara lengan kiri dan lengan kanan sebagai elektrode indiferen (negatif)
2. Sadapan precordial

1. Sadapan V1: ditempatkan pada sela iga IV linea parasternalis kanan.
2. Sadapan V2: ditempatkan pada sela iga IV line aparasternalis kiri.
3. Sadapan V3: ditempatkan diantara sadapan V2 dan V4.
4. Sadapan V4: ditempatkan pada sela iga V kiri linea midclavicularis.
5. Sadapan V5: ditempatkan sejajar V4 pada linea axillaris anterior kiri.
6. Sadapan V6: ditempatkan sejajar V4 dan V5 pada linea axillaris media kiri.

Sadapan precordial atau sadapan dada akan melihat jantung secara bidang horizontal, sementara sadapan extremitas akan melihat dada secara bidang vertikal (frontal). Gabungan beberapa sadapan menghasilkan hubungan secara anatomi yang erat, yaitu: sadapan II, III dan aVF melihat sisi inferior jantung; sadapan V1 sampai V4 melihat sisi anterior jantung; sadapan I, aVL, V5 dan V6 melihat sisi lateral jantung; V1 dan aVR melihat atrium kanan dan ruang ventrikel kiri; V1 dan V2 sesuai dengan ventrikel kanan; V3 dan V4 sesuai dengan septum interventrikulare; V5 dan V6 sesuai dengan ventrikel kiri.

Gelombang dan komponen EKG

Gelombang EKG terdiri atas gelombang P, kompleks QRS, gelombang T dan gelombang U, dengan beberapa komponen lain yang perlu dianalisis, seperti tampak pada gambar 9, yang masing-masing akan dibahas lebih lanjut.

Tabel 1. Nomenklatur (tata nama) penulisan kompleks QRS Gelombang Q wave: defleksi negatif (ke bawah) pertama setelah gelombang P Gelombang R:: defleksi positif (ke atas) Gelombang S:: defleksi negatif (ke bawah) setelah gelombang R

Membaca EKG

Frekuensi

Langkah pertama pembacaan EKG adalah menghitung frekuensi denyut jantung. Dengan kecepatan kertas sebesar 25 mm/s, dapat ditentukan bahwa setiap detik kertas akan menggambarkan 5 kotak besar EKG dan setiap menit (60 s) akan menggambarkan 300 kotak besar, atau setiap 1 kotak besar akan setara dengan 0,2 detik. Ini yang menjadi dasar penghitungan frekuensi denyut jantung. Pada irama jantung yang reguler dan teratur, penghitungan frekuensi denyut jantung dapat ditentukan dengan beberapa cara, yaitu: 1) menghitung denyut jantung dalam interval 6 detik yang kemudian dikalikan 10 (sadapan yang dijadikan sumber penghitungan harus direkam selama minimal 6 detik); 2) menghitung dengan rumus 300 dibagi jumlah kotak besar antara 2 gelombang R; 3) menghitung dengan rumus 1500 dibagi jumlah kotak kecil antara 2 gelombang R; 4) menghitung dengan melihat pada alat penggaris berskala. Pada keadaan irama jantung yang tidak teratur, penghitungan dapat dilakukan dengan cara sederhana menghitung jumlah denyut jantung dalam EKG yang direkam selama 1 menit, atau menghitung jumlah denyut jantung dalam 10 detik yang kemudian dikalikan dengan 6.

Istilah takikardia digunakan untuk menggambarkan frekuensi denyut jantung yang lebih dari 100 kali/menit, dan istilah bradikardia untuk menggambarkan frekuensi denyut jantung yang kurang dari 60 kali/menit (atau kurang dari 50 kali/menit selama tidur). Perlu diingat bahwa beberapa negara menetapkan kecepatan kertas EKG sebesar 50 mm/s, sehingga penghitungan frekuensi denyut jantung harus disesuaikan.

Irama

Ada beberapa hal yang harus diikuti untuk mengindentifikasi pasien dengan gangguan irama jantung. Frekuensi denyut jantung, teratur atau tidaknya, adanya gelombang P dan QRS dengan rasio 1:1, dan interval PR yang konstan merupakan beberapa hal yang perlu diperhatikan. Untuk mengidentifikasi secara akurat, rekaman panjang EKG diperlukan, dan biasanya sadapan II digunakan untuk memperlihatkan gelombang P.

Tabel 2. Syarat-syarat untuk menentukan irama jantung sebagai irama sinus Gelombang P defleksi ke atas pada sadapan I dan II Setiap gelombang P diikuti dengan kompleks QRS Frekuensi denyut jantung 60-99 kali/menit

Irama sinus merupakan irama jantung yang berasal dari nodus sinoaurikularis yang dihantarkan sampai ke ventrikel. Atlet dan orang muda bisa memberi gambaran yang bervariasi berkaitan dengan irama jantung, terutama selama tidur. Sinus aritmia yang berupa bervariasinya frekuensi jantung selama periode inspirasi dan ekspirasi pada anak-dewasa muda adalah normal.

Tabel 3. Gambaran abnormal yang bisa ditemukan pada orang sehat Tall R waves Prominent U waves ST segment elevation (high-take off, benign early repolarisation) Exaggerated sinus arrhythmia Sinus bradycardia Wandering atrial pacemaker Wenckebach phenomenon Junctional rhythm 1st degree heart block

Aksis jantung

Aksis jantung menggambarkan kumpulan vektor gelombang depolarisasi ventrikel pada bidang vertikal (frontal) yang diukur dari titik 0 acuan. Titik acuan ini sama dengan 0º atau searah sadapan I. Aksis yang terletak di atas garis ini bernilai negatif dan yang terletak di bawah garis bernilai positif. Normalnya aksis jantung akan berada diantara -30º dan 90º. Aksis yang berada di atas -30º disebut left axis deviation, sementara yang berada > 90º disebut right axis deviation. Deviasi sumbu kiri / left axis deviation (-30^ohingga -90^o) dapat menandakan blok fasciculus anterior kiri atau gelombang Q dari infark otot jantung inferior. Sementara deviasi sumbu kanan / right axis deviation (+90^o hingga +180^o) dapat menandakan blok fasciculus posterior kiri, gelombang Q dari infark otot jantung lateral atas, atau pola nada ventrikel kanan.

Tabel 4. Keadaan dimana aksis jantung sangat membantu dalam diagnosis Defek konduksi, misalnya: hemiblok anterior kiri Pembesaran ventrikel, misalnya: hipertrofi ventrikel kanan Takikardia kompleks yang luas (Broad complex tachycardia), misalnya: aksis bizarre yang mengarah ke penyebab ventricular Penyakit jantung kongenital, misalnya: defek septum atriale Pre-excited conduction, misalnya: Wolff-Parkinson-White syndrome Pulmonary embolus

Beberapa metode dapat digunakan untuk menghitung aksis jantung. Metode yang sederhana adalah dengan melihat kompleks QRS pada sadapan I, II, dan III seperti gambar 11. Cara yang lebih diakurat dapat dilakukan dengan melihat 6 sadapan ekstremitas yang kemudian dijumlahkan vektornya. Sebelumnya dicari dulu sadapan dengan kompleks QRS yang equifasik/bifasik, karena aksis jantung pasti tegak lurus atau mendekati tegak lurus dengan sadapan tersebut. Kemudian dengan berdasarkan diagram hexaxial, lihatlah kompleks QRS pada sadapan yang tegak lurus, jika nilainya positif aksis jantung akan searah dengan arah sadapan dan jika nilainya negatif sebaliknya. Cara yang lain adalah dengan menjumlahkan voltage kompleks QRS beberapa sadapan sebagai vektor, sampai kemudian ditentukan arah dan besar sudut yang dihasilkan.

Gelombang P

Selama depolarisasi atrium, impuls listrik akan menjalar dari Nodus SA menuju nodus AV melalui atrium kanan dan kemudian ke atrium kiri. Aktivitas ini akan tampak di EKG sebagai gelombang P, yang pada keadaan normal akan positif di sadapan II, III, dan aVF, serta negatif (terbalik) di sadapan aVR yang menandai irama jantung sebagai irama sinus. Gelombang P relatif kecil, amplitudonya jarang melebihi 2,5 kotak kecil (0,25 mV) dan durasinya kurang dari 3 kotak kecil (0,12 s), biasanya paling kelihatan pada sadapan II dan V1. Kepentingannya berkaitan dengan indikasi adanya pembesaran atrium (kanan atau kiri) dan untuk membedakan berbagai aritmia jantung. Gelombang P yang negatif berkaitan dengan kesalahan peletakan elektrode (terbalik), dekstrokardia, atau kelainan aritmia atrium.

Tabel 5. Karakteristik gelombang P Positif pada sadapan II Paling baik terlihat pada sadapan II dan V1 Biasanya bifasik pada sadapan V1 Durasi <>kecil (<> Amplitudo <>

Gelombang Q

Gelombang Q menggambarkan awal fase depolarisasi ventrikel, merupakan defleksi negatif (ke bawah) pertama setelah gelombang P dan sebelum gelombang R. Biasanya menggambarkan adanya nekrosis miokardium, meskipun bisa juga non-patologik yang tampak pada sadapan I, III, aVL, V5 dan V6.

Interval PR

Interval PR diukur dari awal gelombang P ke awal kompleks QRS, yang biasanya panjangnya 0,12 – 0,20 s atau 3-5 kotak kecil. Selama waktu ini impuls listrik menjalar melalui nodus AV, berkas His dan cabang-cabangnya, serta serabut Purkinje. Jadi, interval PR adalah waktu dari onset depolarisasi atrium sampai onset depolarisasi ventrikel, atau dari awal gelombang P sampai defleksi pertama kompleks QRS. Adanya interval PR lebih dari 0,20 s dapat menandakan blok jantung derajat pertama, sementara interval PR yang pendek dapat menandakan sindrom pra-eksitasi melalui jalur tambahan yang menimbulkan pengaktifan awal ventrikel, seperti yang terlihat di Sindrom Wolff-Parkinson-White. Pada keadaan interval PR yang bervariasi dapat menandakan adanya blok jantung jenis lain, dan depresi segmen PR dapat menandakan adanya lesi atrium atau perikarditis. Morfologi gelombang P yang bervariasi pada sadapan EKG tunggal dapat menandakan irama pacemaker ektopik seperti pacemaker yang menyimpang maupun takikardi atrium multifokus.

Kompleks QRS

Kompleks QRS adalah struktur EKG yang berhubungan dengan depolarisasi ventrikel. Karena ventrikel mengandung lebih banyak massa otot dibanding atrium, kompleks QRS terekam lebih besar daripada gelombang P. Depolarisasi ventrikel kiri berlangsung lebih dulu, kemudian baru ke ventrikel kanan. Di samping itu, koordinasi sistem His/Purkinje pada depolarisasi ventrikel, menyebabkan kompleks QRS cenderung runcing karena pertambahan kecepatan konduksi. Kompleks QRS yang normal berdurasi 0,06-0.10 s (60-100 ms) yang ditunjukkan dengan 3 kotak kecil atau kurang, namun setiap ketidaknormalan konduksi bisa lebih panjang, dan menyebabkan perluasan kompleks QRS. Tidak setiap kompleks QRS memuat gelombang Q, gelombang R, dan gelombang S. Menurut aturan, setiap kombinasi gelombang-gelombang itu dapat disebut sebagai kompleks QRS. Namun, penafsiran sesungguhnya pada EKG yang sulit memerlukan penamaan yang pasti pada sejumlah gelombang. Beberapa penulis menggunakan huruf kecil dan besar, bergantung pada ukuran relatif setiap gelombang. Sebagai contoh, sebuah kompleks Rs akan menunjukkan defleksi positif, sedangkan kompleks rS akan menunjukkan defleksi negatif. Jika kedua kompleks itu dinamai RS, takkan mungkin untuk menilai perbedaan ini tanpa melihat EKG yang sesungguhnya.

Durasi, amplitudo, dan morfologi kompleks QRS berguna untuk mendiagnosis aritmia jantung, abnormalitas konduksi, hipertrofi ventrikel, infark miokardium, gangguan elektrolit, dan keadaan sakit lainnya. Perlambatan depolarisasi ventrikel dengan kompleks QRS melebar (≥ 0,12 s) menggambarkan adanya blok (misal: bundle branch block)

Gelombang Q bisa normal (fisiologis) atau patologis. Bila ada, gelombang Q yang normal menggambarkan depolarisasi septum interventriculare. Atas alasan ini, ini dapat disebut sebagai gelombang Q septum dan dapat dinilai di sadapan lateral I, aVL, V5 dan V6 (panjang gelombang Q tidak boleh lebih dari 25% gelombang R). Gelombang Q lebih besar daripada 1/3 tinggi gelombang R, berdurasi lebih besar daripada 0,04 s (40 ms), atau di sadapan prekordial kanan dianggap tidak normal, dan mungkin menggambarkan infark miokardium.

Segmen ST

Segmen ST menghubungkan kompleks QRS dan gelombang T dengan durasi 0,08-0,12 s (80-120 ms). Segmen, yang menggambarkan periode akhir depolarisasi dan awal repolarisasi ventrikel ini, bermula di titik J (persimpangan antara kompleks QRS dan segmen ST) dan berakhir di awal gelombang T. Karena biasanya sulit menentukan dengan pasti di mana segmen ST berakhir dan gelombang T berawal, hubungan antara segmen ST dan gelombang T harus ditentukan bersama. Durasi segmen ST yang khas biasanya sekitar 0,08 s (80 ms), yang pada dasarnya setara dengan tingkatan segmen PR dan TP.

Tabel 6. Beberapa keadaan segmen ST Segmen ST normal sedikit cekung ke atas. Segmen ST yang datar, sedikit landai, atau menurun dapat menandakan iskemia koroner. Elevasi segmen ST bisa menandakan infark otot jantung. Elevasi lebih dari 1 mm dan lebih panjang dari 80 ms menyusul titik J. Tingkat ukuran ini bisa positif palsu sekitar 15-20% (yang sedikit lebih tinggi pada wanita daripada pria) dan negatif palsu sebesar 20-30%. Elevasi ST non-patologik berhubungan dengan repolarisasi dini, yang biasanya pada orang muda dan orang kulit hitam.

Gelombang T

Gelombang T menggambarkan repolarisasi ventrikel. Interval dari awal kompleks QRS ke puncak gelombang T disebut sebagai periode refraksi absolut. Separuh terakhir gelombang T disebut sebagai periode refraksi relatif (atau periode vulnerabel).

Pada sebagian besar sadapan, gelombang T positif dan terbalik di sadapan aVR dan III. Gelombang T pada V2 saja adalah abnormal, dan gelombang T yang terletak pada 2 atau lebih sadapan precordial disebut sebagai pola juvenile persisten (persistent juvenile pattern).

Seharusnya amplitudonya antara 1/8 sampai 2/3 dibanding gelombang R, dan jarang mencapai 10 mm. Namun, gelombang T negatif normal di sadapan aVR. Sadapan V1 bisa memiliki gelombang T yang positif, negatif, atau bifase. Di samping itu, tidak umum untuk mendapatkan gelombang T negatif terisolasi di sadapan III, aVL, atau aVF.

Tabel 7. Beberapa keadaan gelombang T Gelombang T terbalik (atau negatif) bisa terjadi pada iskemia koroner, sindrom Wellens, hipertrofi ventrikel kiri, atau gangguan SSP. Gelombang T yang tinggi atau "bertenda" bisa menandakan hiperkalemia. Gelombang T yang datar dapat menandakan iskemia koroner atau hipokalemia. Penemuan elektrokardiografi awal atas infark otot jantung akut terkadang gelombang T hiperakut, yang dapat dibedakan dari hiperkalemia oleh dasar yang luas dan sedikit asimetri. Saat terjadi abnormalitas konduksi (mis., blok cabang berkas, irama bolak-balik), gelombang T harus didefleksikan berlawanan dengan defleksi terminal kompleks QRS, yang dikenal sebagai kejanggalan gelombang T yang tepat.

Interval QT

Interval QT diukur dari awal kompleks QRS ke akhir gelombang T dan menggambarkan waktu yang diperlukan untuk depolarisasi dan repolarisasi ventrikel. Untuk menilainya biasanya digunakan sadapan aVL karena tidak tampaknya gelombang U. Interval QT yang normal biasanya sekitar 0,40 s. Interval QT selain untuk koreksi, juga untuk menentukan dalam diagnosis sindrom QT panjang dan sindrom QT pendek. Interval QT bervariasi sesuai dengan denyut jantung, dan sejumlah faktor koreksi telah dikembangkan untuk mengoreksi denyut jantung. Seharusnya nilainya antara 0,35 – 0,45 s, dan tidak lebih dari setengah interval R-R, dan biasanya meningkat seiring dengan umur dan lebih lama pada wanita dibanding pada pria. Cara yang paling umum digunakan untuk mengoreksi denyut jantung dari interval QT dirumuskan oleh Bazett pada tahun 1920.

Rumus Bazett adalah 

di mana QTc merupakan interval QT yang dikoreksi untuk denyut, dan RR adalah interval dari bermulanya satu kompleks QRS ke bermulanya kompleks QRS berikutnya, diukur dalam detik.

Namun, rumus ini cenderung tidak akurat, dan terjadi kelebihan koreksi di denyut jantung tinggi dan kurang dari koreksi di denyut jantung rendah.

Gelombang U

Gelombang U tak selalu terlihat. Biasanya merupakan defleksi kecil setelah gelombang T, yang tampak pada sadapan V2 sampai V4. Gelombang U menggambarkan repolarisasi sel-sel mid-myocardium antara endokardium dan epikardium, dan sistem His-serabut Purkinje. Gelombang U yang menonjol sering terlihat di hipokalemia, namun bisa ada di hiperkalsemia, tirotoksikosis, atau pemajanan terhadap digitalis, epinefrin, dan antiaritmia Kelas 1A dan 3, begitupun di sindrom QT panjang bawaan dan di keadaan pendarahan intrakranial. Sebuah gelombang U yang terbalik dapat menggambarkan iskemia otot jantung atau kelebihan muatan volume di ventrikel kiri.

Kumpulan sadapan klinis

Beberapa sadapan memberikan gambaran listrik sesuai daerah anatomi jantung, yang masing-masing dinamakan sesuai daerahnya, yaitu:

• Sadapan inferior (sadapan II, III dan aVF) menampilkan dinding inferior (atau diafragmatik) ventrikel kiri
• Sadapan lateral (I, aVL, V5 dan V6) menampilkan dinding lateral ventrikel kiri. Karena elektrode positif untuk sadapan I dan aVL terletak di bahu kiri, sadapan I dan aVL terkadang disebut sebagai sadapan lateral atas. Karena ada di dada pasien, elektode positif untuk sadapan V5 dan V6 disebut sebagai sadapan lateral bawah.
• Sadapan septum (V1 dan V2) menampilkan dinding septum anatomi kiri, yang sering dikelompokkan bersama dengan sadapan anterior.
• Sadapan anterior (V3 dan V4) menampilkan bagian anterior ventrikel kiri.
• Sadapan aVR melihat bagian dalam dinding endokardium dari sudut pandangnya di bahu kanan.

Kesimpulan

Secara praktis, ada 6 aspek penting yang perlu dinilai dari EKG, yaitu: frekuensi denyut jantung, irama jantung, aksis jantung, tanda-tanda hipertrofi, tanda iskemik dan infark, dan hal-hal penting lain selain yang disebutkan di atas. Perlu latihan dan pengalaman yang berkelanjutan untuk dapat menerapkan penggunaan EKG dalam praktek klinis maupun teoritis yang optimal.

Referensi:

1. --, Kardiologi, FK UI, Jakarta
2. Anonim, Electrocardiogram, http://en.wikipedia.org/wiki/Electrocardiogram, last modified 13:33, 8 January 2008
3. Edhouse, June; Brady, William J; Morris, Francis, Clinical review, ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction—Part II, BMJ VOLUME 324 20 APRIL 2002, bmj.com
4. Goodacre, Steve; McLeod, Karen, Clinical review, ABC of clinical electrocardiography: Paediatric electrocardiography, BMJ 2002;324:1382-1385 ( 8 June ), http://www.bmj.com/cgi/content/full/324/7350/1382
5. Meek, Steve ; Morris, Francis , Clinical review, ABC of clinical electrocardiography: Introduction I Leads, rate, rhythm, and cardiac axis, BMJ 2002;324:415-418 ( 16 February )
6. Meek, Steve ; Morris, Francis , Clinical review, ABC of clinical electrocardiography: Introduction II Basic terminology, BMJ 2002;324:470-473 ( 23 February ), http://www.bmj.com/cgi/content/full/324/7335/470?maxtoshow=&HITS=80&hits=80&RESULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&titleabstract=clinical+review&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=80&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT
7. Morris, Francis; Brady, William J, Clinical review, ABC of clinical electrocardiography: Acute myocardial infarction—Part I, BMJ VOLUME 324 6 APRIL 2002, bmj.com
8. Tim Blok Kardiovaskuler, Panduan Praktikum dan Ketrampilan Medik Blok Kardiovaskuler, FK UII, Yogyakarta, 2004
9. Wahab, A. Samik, Elektrokardiografi anak, Binacipta, Bandung, 1987
10. Wahab, A. Samik, Penyakit Jantung Anak, Binacipta, Bandung
11. Zimetbaum,Peter J; Josephson, Mark E, Current concepts, Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction, n engl j med: 348;10, www.nejm.org march 6, 2003